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          足副舟骨疼痛綜合征的影像學診斷現狀

          學術期刊發表網 位置:醫學論文 時間:2020-12-30 09:04 (12)

          摘要:摘要:足副舟骨疼痛綜合征是指因足副舟骨存在,表現為與活動相關的足中部特定部位疼痛的臨床癥狀。其絕大多數發生于伴足舟骨-副舟骨間假關節形成的Ⅱ型副舟骨人群中。影像檢查

            摘要:足副舟骨疼痛綜合征是指因足副舟骨存在,表現為與活動相關的足中部特定部位疼痛的臨床癥狀。其絕大多數發生于伴足舟骨-副舟骨間假關節形成的Ⅱ型副舟骨人群中。影像檢查是診斷足副舟骨疼痛綜合征的重要手段,包括X線檢查、CT檢查、MRI檢查、高頻超聲以及核醫學骨掃描成像。

            關鍵詞:足副舟骨;疼痛綜合征;影像學特征

          足副舟骨疼痛綜合征的影像學診斷現狀

            足副舟骨是一種與遺傳因素相關的解剖變異,又稱脛外側骨、外脛骨等,常位于足舟骨內后方[1-2]。足副舟骨疼痛綜合征,也有學者稱之為足副舟骨痛綜合征、痛性足副舟骨,而Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征由于發病機制及影像表現的不同,亦可稱為足副舟骨撞擊綜合征[3]。由于臨床與影像醫師常單純性認為足副舟骨僅屬于正常變異,對其產生足部疼痛的機制不熟悉,臨床中常出現漏診或誤診?,F根據近年來文獻,就足副舟骨的起源、流行病學、解剖分型以及足副舟骨疼痛綜合征的影像診斷現狀和治療方面進行歸納分析。

            足副舟骨的起源、流行病學、解剖分型

            足副舟骨常起源于足舟骨的繼發骨化中心,也可能是舟骨多個骨化中心在發育過程中沒有聯合所致,可單側或兩側對稱出現。1978年McKusick首次報道了足副舟骨的遺傳特點為常染色體顯性遺傳,之后Kiter、Dobbs等分別進一步證實為常染色體顯性遺傳不全顯性[4-5]。國外文獻報道足副舟骨在正常人群中的發生率為4%~14%。國內李惠貞等統計了708例足部疼痛患者中足副舟骨的發生率為20.3%(144例),較正常人群高[6],依據足副舟骨的形狀、大小、與脛后肌腱及足舟骨的關系,臨床常規將其分為3型。Ⅰ型足副舟骨,為位于脛后肌腱跖側小的圓形或卵圓形籽骨,又稱“籽骨型”,直徑2~3mm,連接于足舟骨間無骨小梁或纖維軟骨;此型大約占總數的30%,在臨床上常無疼痛癥狀。Ⅱ型足副舟骨,又稱“圓帽型”,呈三角形或松子形,長徑8~12mm,有脛后肌腱的一部分附著,常與足舟骨通過纖維軟骨等構成“假關節”;此型大約占總數的40%,多伴有臨床癥狀,易誤診為足舟骨結節撕脫性骨折。Ⅲ型足副舟骨,又稱“舟骨角型”,表現為足副舟骨與足舟骨兩者間部分性或完全性骨性融合,呈鳥嘴狀或肥大舟骨突,使舟骨體積增大;此型大約占總數的30%,較為穩定,少部分人出現疼痛等癥狀。

            臨床表現及發病機制

            一般情況,足副舟骨中大部分人并無癥狀,Heba等統計出大約10%的人會出現足踝部疼痛等一系列癥狀[7],最常見的是中足內側慢性疼痛和觸痛,長距離行走或跑步后足踝部疲勞無力、疼痛或穿鞋受限等,查體可見足舟骨處局部紅腫、隆起及壓痛,部分患者可伴有扁平足,癥狀呈間歇性出現。不同類型的足副舟骨產生疼痛綜合征的機制不同,與其解剖特點密切相關。I型足副舟骨無病理性改變,不引起臨床癥狀。Ⅱ型足副舟骨與足舟骨結節間存在結締組織或纖維軟骨等形成的假關節,脛后肌腱存在異常止點止于副舟骨,通過足副舟骨及支持組織脛后肌收縮作用力可傳至足舟骨,異常扭矩、撞擊可在兩骨間產生,導致假關節活動,舟骨及副舟骨聯合部反復受力,形成慢性損傷以及非特異性炎癥,刺激神經引起疼痛癥狀,同時也可削弱脛后肌對足弓的穩定作用[8]。Ⅲ型足副舟骨少見引起疼痛。目前,多數研究證明足副舟骨可導致脛骨后肌腱止點的位置異常,使脛后肌提起縱弓及使足內翻的作用喪失,是誘發后天獲得性扁平足的重要原因之一,但也有文獻認為扁平足導致足副舟骨的出現,其形成與脛骨后肌腱在足舟骨骨化的過程中過度緊張和牽拉后有關。

            影像學檢查及表現特征

            由于副舟骨X線征象隱匿,常被臨床和放射科醫生所疏忽,誤診和漏診的情況容易出現。X線檢查首先可見發現足副舟骨并分型,X線表現為副舟骨周圍軟組織腫脹,副舟骨與舟骨關節面骨質毛糙,形成假關節,骨質增白硬化,部分出現低密度小囊狀透亮影,相對應假性關節面模糊、不光整,關節間隙不等寬。CT檢查更能發現副舟骨及舟骨間隙面細微骨質改變情況及周圍軟組織改變,尤其是副舟骨間隙內小碎裂骨片,小的囊變,明顯優于X線平片。周圍軟組織改變表現為關節周圍軟組織膨隆,密度增高,關節周圍肌肉脂肪層或脂肪墊影像消失。CT三維成像技術可很好地展現副舟骨及舟骨對應關系。X線檢查:X線檢查普及率高,且簡單、實惠,是首選的檢查手段,懷疑足舟骨病變時常規拍攝足正位及外側45°斜位片,可以發現足副舟骨并分型。有學者曾提出拍攝足內收Harris位跟骨軸位片[9],認為其有助于鑒別足副舟骨與足舟骨結節撕脫性骨折,然而實際臨床工作中因該體位投照困難幾乎不采用。通常X線檢查適合于Ⅱ型足副舟骨發生的疼痛綜合征的診斷,表現為足內側舟骨部軟組織腫脹、隆起,足副舟骨位于足舟骨的內后方,兩者形成的假關節面骨質毛糙、不光整、骨質密度不均勻增高,關節間隙狹窄。對于Ⅰ型及Ⅲ型副舟骨患者僅僅通過軟組織提示該病可能,一般無明顯骨質改變。CT檢查:CT較普通X線檢查有更好的密度分辨率,三維成像技術可很好展現足副舟骨及足舟骨的解剖結構,診斷敏感度較高。Ⅱ型足副舟骨,CT能清晰顯示副舟骨小碎裂骨片、小囊變,假關節面的骨質破壞區及低密度小囊狀透亮影,關節面下骨質增生硬化,關節間隙不等寬。Ⅲ型足副舟骨,CT檢查有助于發現細微骨質變化,如足舟骨突內側面骨質密度增高、硬化。陳仕宇等回顧性分析了Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征影像42例[10],統計出CT診斷的敏感度為88.9%,高于X線敏感度的68.9%。MRI檢查:磁共振具有很高的軟組織分辨率,敏感度最高,可以顯示骨髓水腫與軟組織病變。利用MRI能顯示假關節的纖維軟骨聯合和軟骨下骨的信號和形態改變,以及脛骨后肌腱及周圍軟組織的情況。曾仲剛等報道了該病25例MRI征象分析[11],典型征象為足舟骨、副舟骨骨髓水腫,T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,T2WI抑脂序列呈不均勻高信號,關節纖維軟骨變性、損傷,導致關節面骨質囊變、破壞、增生硬化等改變,病變主要集中在副舟骨-舟骨關節面結合部。Ⅰ型足副舟骨位于脛后肌腱內,脛后肌肌腱的走行沒有變異;Ⅲ型足副舟骨,異常突出的副舟骨影響脛后肌腱走行,足舟骨突與鞋子反復摩擦引起局部筋膜炎、滑囊炎等,表現為炎性水腫信號。超聲及核醫學檢查:以往超聲被認為不適合骨性疾病檢查,隨著臨床經驗的積累和高頻肌骨超聲的發展,超聲越來越多地被應用于肌骨疾病。超聲檢查無輻射,方便,不僅可以觀察脛骨后肌腱附著點的異常、肌腱旁積液等病變特征,還可以顯示主、副骨間纖維軟骨關節的解剖特征。陳仕宇等報道Ⅱ型副舟骨的疼痛綜合征超聲診斷敏感度為91.1%,診斷37例41側[12],陽性患者表現為足舟骨形成假關節與足舟骨旁出現額外的強回聲骨化中心,并可顯示軟骨層和軟骨下骨骨皮質的形態改變,對周圍肌腱和軟組織及纖維軟骨聯合的淺層部分有很好的分辨率。同時,陳仕宇等認為高頻超聲可提供較X線更豐富的影像信息,對于該病的診斷更加精確。近年來有文獻報道了核醫學锝骨掃描技術也可應用于評估足副舟骨疼痛綜合征,表現為足副舟骨與舟骨相對面出現放射性核素異常濃聚。副舟骨痛綜合征臨床表現主要為足內側舟骨結節處疼痛、隆起及軟組織腫脹,致行走不便,發病誘因多為扭傷、運動、扁平足及穿硬幫鞋的長期摩擦。X線檢查可作為常規性檢查及運動人群的普查,在預防和早期治療上存在一定的臨床意義,其首先可以發現副舟骨并分型,且可明確判斷對舟骨、軟組織及副舟骨的骨質改變、間隙改變。CT掃描于小的囊變明顯優于X線平片,其可進一步了解副舟骨關節面下小的囊變、局部軟組織改變、關節面硬化情況等情況。同時對于急性損傷患者骨折的鑒別及早期指導治療方法的選擇等方面CT有重要的價值。由于考慮輻射劑量因素,CT可不作為該病的常規首選。

            治療及愈后

            足副舟骨疼痛綜合征患者一般先保守治療,如穿寬松舒適鞋子、理療及藥物治療等,對保守治療半年以上且癥狀頑固者則考慮手術治療。手術的目的在于去除足副舟骨引起的癥狀以及恢復脛后肌腱的功能。單純足副舟骨切除術是治療該病的較好選擇之一,也是近年來提倡的術式。此外,還有Kidner手術、內固定融合術、足副舟骨切除聯合Mitek錨釘術等[13]。綜上所述,可以總結出足副舟骨疼痛綜合征發生于Ⅱ型副舟骨中占多數,常規影像學能滿足對其診斷需要。足正斜位X線片因高性價比是首選檢查方法,CT較X線更具有解剖優勢,MRI具有最高的敏感性和特異性。高頻超聲對骨關節附屬結構觀察有優勢,可進行多角度動態掃查,檢查醫師需要具備相關專業知識,主觀意識強;核醫學骨掃描屬于功能顯像,有助于病變活躍度判定。

            參考文獻

            [1]池雷霆,李程,張東,等.單純副舟骨切除術治療足副舟骨疼痛綜合征[J].中國骨傷,2009,22(12):933-934.

            [2]張存,俞光榮.痛性足副舟骨診斷和治療進展[J].國際骨科學雜志,2011,32(6):360-363.

            [3]莊杰,吳仕龍,王國平.足副舟骨撞擊綜合征的臨床及影像學分析[J].現代實用醫學,2013,25(6):625-626.

            作者:賈坤

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