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          胰腺癌手術治療的合理選擇

          學術期刊發表網 位置:醫學論文 時間:2020-12-31 09:41 (12)

          摘要:摘要:手術是目前胰腺癌治療的主要手段,但切除率低、療效不佳,且手術風險高、術后恢復慢。因此,科學合理地選擇手術與否以及選擇何種手術方式尤為關鍵。對胰腺癌手術治療的

            摘要:手術是目前胰腺癌治療的主要手段,但切除率低、療效不佳,且手術風險高、術后恢復慢。因此,科學合理地選擇手術與否以及選擇何種手術方式尤為關鍵。對胰腺癌手術治療的合理選擇應遵循患者獲益最大化為目的、基于循證醫學證據、經多學科討論制訂治療方案的模式。

            關鍵詞:胰腺癌 手術 療效 評估

          胰腺癌手術治療的合理選擇

            胰腺癌是惡性程度最高的消化道腫瘤之一,其發病率和死亡率在國內外快速上升,并呈現出年輕化趨勢。根據2018年WHO年報統計,全球每年有458 918例胰腺癌新發病例,432 242例胰腺癌死亡病例。2020年美國癌癥協會數據顯示,美國每年約57 600例患者診斷為胰腺癌,約47 050例患者死于胰腺癌。美國胰腺癌新發病例數位居男性第10位,女性第9位,在男性和女性腫瘤相關死因中均居于第4位。胰腺癌的預后極差,5年生存率僅為9%[1]。2019年中國國家癌癥中心數據也顯示,我國每年有9500例胰腺癌新發病例,8500例胰腺癌死亡病例,發病和死亡病例約占全球的五分之一。胰腺癌位居我國惡性腫瘤發病率的第10位,惡性腫瘤死亡率的第6位,在男性和女性相關死因中居于第6位和第7位。我國胰腺癌發病率和死亡率在城鄉地區差別顯著,城市地區發病率和死亡率遠高于農村地區。無論城市還是農村地區,從西部地區到東部地區發病率和死亡率逐漸升高[2]。我國60歲以上患者約占70%,80~85歲為死亡的高峰期,胰腺癌已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。

            胰腺癌惡性程度主要表現為治療效果不佳,5年生存率低,隨著外科技術的進步,胰腺癌總5年生存率仍然達5%~10%,胰腺癌根治術后5年生存率為10%~20%,中位生存期約18個月。日本學者報道早期胰腺癌(腫瘤<2cm,淋巴結無轉移)行胰腺癌根治術,5年生存率可達58%[3]。但胰腺癌病程隱匿,胰腺解剖結構特殊,早期發現及手術切除率較低,這也是導致其外科治療效果較差的主要原因之一。

            1 胰腺癌手術治療的合理選擇

            胰腺癌手術切除率低、風險高且術后并發癥發生率、死亡率高,是普外科最復雜、風險最高的手術。因此,手術治療的合理選擇尤為重要,要特別關注。

            1.1 胰腺癌手術前應進行多學科討論制訂治療方案

            根據腫瘤大小、與主要毗鄰血管的關系、是否有轉移等,評估胰腺癌切除可能性,目前認為可切除標準主要為胰腺癌侵犯腸系膜上靜脈和門靜脈等重要血管<180°,且靜脈輪廓規則。綜合糖類抗原19-9、糖類抗原125、癌胚抗原等血清腫瘤標志物水平評估術前是否輔助化療以提高切除率,改善治療效果。綜合宿主、團隊因素,制訂多學科、個體化治療方案。

            1.2 腫瘤TNM分期

            TNM分期是目前最主要的分期方式,但其局限性也是顯而易見的。研究發現胰腺癌從胰腺正常導管細胞到發生胰腺導管腺癌約(11.7±3.1)年、從形成癌到發生轉移約(6.8±3.4)年,從發生轉移到死亡約(2.7±1.2)年,說明胰腺癌有一個漫長的自然生存期[4]?;诮馄蕦W研究發現微小胰腺癌(<1cm)、小胰腺癌(1~2cm)切除后5年生存率為100%、60%,兩者5年生存率差異如此之大,原因是小胰腺癌已發生轉移?,F普遍應用基于解剖學、借助影像發現空間大小的TNM分期,外科可干預的T1和T2期:T1期中<1cm占1%左右、T1期中1~2cm占4%;T2期約占15%。研究發現19%的T1和T2期胰腺癌,實際上已有轉移[5-6]。胰腺癌(TNM分期的早期、未發現轉移的可切除者)、經各種方式干預后的平均中位生存期為15~23個月[7-8]。

            基于上述研究說明現TNM分期標準比對實際情況有時會明顯低估臨床分期,基于TNM分期指導臨床實踐的治療是有可能過度或強度不足,其療效必然是不滿意的。

            1.3 宿主的情況

            (1)年齡:患者年齡要關注患者的數字年齡(身份證年齡)、生理年齡、心理年齡、預期生命年齡(是否是長壽家族、家族的平均年齡和患者患病時的年齡差)。(2)重要臟器的功能狀態。(3)患者和家屬的意愿(依從性)。

            1.4 醫療條件

            醫療團隊對手術、圍術期處置的能力。

            2 胰腺癌手術原則

            手術是胰腺癌治療的主要方式,是胰腺癌“治愈”的唯一希望,是綜合治療的基礎。手術的優勢包括切除腫瘤(根治性切除),解除或緩解癥狀,獲取足夠的組織標本用于診斷、評估療效和預后、指導治療、科學研究,術中同時采取其他治療(術中放療等)等。手術的劣勢包括手術麻醉的風險(并發癥率、死亡率相對較高),切除率低、根治性切除率低(15%~20%),80%患者于術后2年內復發,手術本身對生活質量的影響等。

            2.1 胰腺癌根治術切除術

            可以切除腫瘤原發病變、周圍神經及淋巴結,解除膽道梗阻導致的癥狀和病理生理變化,對患者一般狀況支持及疼痛解除有積極作用。是目前應用最廣、接受度最高的手術方式,是絕大多數學者的共識。因此,對符合手術指征的胰腺癌患者均應行積極的手術治療。

            2.2 胰腺癌擴大根治術

            有學者認為胰腺癌擴大根治術可以提高切除率,改善治療效果。但多數學者主張靜脈切除重建可以提高切除率尤其是根治性切除率,改善療效;動脈切除重建和擴大淋巴結清掃不能改善長期療效,且增加出血死亡等嚴重并發癥風險;而且缺乏隨機對照研究數據的支持。

            2.3 胰腺癌手術應盡量實施根治性切除

            外科切緣采用“1mm原則”,胰腺癌是否為R0切除對治療效果有顯著影響,術前依據影像學檢查、腫瘤標志物等結果、經多學科討論充分評估。

            3 胰腺癌手術方式

            3.1 胰十二指腸切除術

            即Whipple術,是治療胰頭癌及壺腹周圍癌經典術式,切除范圍包括遠端胃、膽總管全段和膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側/距腫瘤3cm、十二指腸、部分空腸;充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。淋巴結清掃范圍:幽門上及下淋巴結(No.5、No.6),肝總動脈前方淋巴結(No.8a),肝十二指腸韌帶淋巴結(肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結,No.12b1、No.12b2、No.12c),胰十二指腸背側上緣及下緣淋巴結(No.13a-b),腸系膜上動脈右側淋巴結(No.14a-b),胰十二指腸腹側上緣及下緣淋巴結(No.17a-b)。

            日本KAWARADA等[9]研究提示胰頭癌聯合腸系膜上靜脈切除可降低短期復發率,延長中位生存時間,但5年生存率仍<10%。目前普遍觀點認為標準胰十二指腸切除術+擴大區域淋巴結清掃術可以降低短期手術復發率,但不能改善長期生存率。

            3.2腔鏡下胰腺切除術

            腹腔鏡輔助胰腺切除術及全腹腔鏡胰腺手術、機器人手術技術近來得到廣泛應用。CROOME等[10]研究認為腔鏡下胰十二指腸切除術可與傳統手術取得相同的手術效果。對胰體尾癌在術中出血、術后恢復有優勢,對治療效果及胰瘺無差異。

            胰腺癌腸系膜上血管、門靜脈擴大切除術近年有不少學者進行探索,美國癌癥聯合委員會已將胰腺癌侵犯腸系膜上血管、門靜脈由T4改為T3。RAVIKUMAR等[11]報道聯合血管切除的胰十二指腸切除術與常規胰十二指腸切除術可提高切除率,治療效果近似,中位生存時間約18個月。目前普遍認為腫瘤侵犯靜脈<1/3可行血管壁切除修補術,>1/2行血管切除加血管吻合及置換手術。腸系膜上動脈及腹腔干置換并不能改善治療效果且增加手術風險,應謹慎采用。

            3.3 胰體尾切除術

            手術范圍包括胰腺體尾部,脾及脾動靜脈,包括左側Gerota筋膜。淋巴清掃范圍:脾門淋巴結(No.10),脾動脈周圍淋巴結(No.11),胰腺下緣淋巴結(No.18),上述淋巴結與標本整塊切除。對于病灶位于胰體部者,可清掃腹腔動脈干周圍淋巴結(No.9)加部分腸系膜上動脈(No.14)+腹主動脈周圍淋巴結(No.16)。

            胰體尾癌起病較胰頭癌起病更為隱匿,故分期更晚,療效也較胰頭癌差。胰體尾癌總體5年生存率僅2%~7%[12]。

            3.4 胰腺癌術中放療

            適用于不可切除胰腺癌及宿主一般情況不能耐受胰十二指腸切除術患者。術中可行胰腺腫物穿刺活檢,腫瘤及周圍2cm放射野電子束照射等;解決病理診斷,緩解癌痛,膽道及消化道梗阻癥狀,控制腫瘤生長。中國醫學科學院腫瘤醫院王成鋒團隊對局部進展期胰腺癌行術中放療近600例,結果顯示平均生存時間13.6個月,95%患者疼痛緩解、60%完全緩解;而其并發癥率和死亡率低。但本治療要求高水平細胞學及放療團隊配合,術后需綜合治療配合才能取得較好的治療效果[13-14]。

            3.5 全胰腺切除術

            范圍包括胰腺,十二指腸及部分空腸,膽囊及膽總管,脾及脾動靜脈,淋巴清掃,可包括胃竇及幽門。全胰腺切除主要用于多發良性腫瘤?;谝认侔┘毎裙軆绕?,胰腺內轉移及胰腺內豐富血供導致胰腺癌治療效果不佳,有學者提出全胰切除術。但與常規R0切除術相比,該術式無論復發率還是遠期療效均無優勢。且全胰腺切除術后內外分泌功能喪失,營養及生活質量均較差,對增加手術風險存在爭議,故應謹慎采用。

            4 常見并發癥的處理原則

            4.1 術后出血

            從時間上分為急性出血(術后24h內)和延時出血(術后24h后);從出血部位上分為腹腔出血和消化道出血。依據國際胰腺外科研究小組術后出血臨床分期系統將術后出血分為A期、B期和C期。依據出血時間、量、速度等,可酌情選擇非手術治療:輸血輸液、止血等維持生命體征;進一步的血管造影栓塞、胃鏡止血等,治療無效者,應及時行手術治療。

            4.2 胰瘺

            根據國際胰腺外科研究小組的標準,胰瘺可分為三級:A級(生化瘺)不需要特殊處理;B級及C級胰瘺的處理包括適當禁食,有效且充分引流,生長抑素應用,控制感染,營養支持,抑酸抑酶等。

            4.3 胃腸道功能障礙

            胃腸道功能障礙為胰腺癌術后常見并發癥,胰十二指腸切除術后發生率可達20%~60%。胃腸道功能障礙治療主要是充分胃腸減壓,加強營養,調整電解質平衡紊亂。傳統中醫藥治療,術前術后針灸干預及快速康復治療對預防胃腸道功能障礙,促進胃腸道功能恢復具有良好效果。

            4.4 其他并發癥

            包括腹腔感染、膽瘺等。

            5 總結

            手術切除是胰腺癌治療的主要方式之一,但療效已處于瓶頸期,擴大切除范圍及淋巴結清掃,血管切除與置換均無明顯療效,并可能導致手術風險升高。在現有治療手段均不滿意的狀態下,多學科討論指導下的綜合、個體化治療是改善胰腺癌療效的主要途徑之一。

            參考文獻

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            [4] YACHIDA S, JONES S, BOZIC I, et al. Distant metastasis occurs late during the genetic evolution of pancreatic cancer[J]. Nature,2010, 467(7319):1114-1117.

            [5] FONSECA A L, FLEMING J B. Surgery for pancreatic cancer:critical radiologicfindings for clinical decision making[J]. Abdom Radiol(NY), 2018, 43(2):374-382.

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            作者:蘭忠民 王成鋒

            相關期刊推薦:《中國實用醫刊》(半月刊)創刊于1974年,由中華醫學會主辦。是國家科技部和國家新聞出版總署批準的國內外分開發行的綜合性醫學期刊。


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